imię i nazwisko (lub nazwa firmy):  *                 
adres e-mail:  *                 
telefon kontaktowy:  *                 

    Rodzaj kursu:

       Kurs dla kandydatów na kierowników wycieczek szkolnych
       Kurs dla kandydatów na kierowników wypoczynku dzieci i młodzieży
       Kurs dla kandydatów na wychowawców wypoczynku dzieci i młodzieży

       Szkoleniowa rada pedagogiczna
       Warsztat repertuarowy

    Dane niezbędne do wydruku zaświadczenia o ukończeniu kursu:

Data urodzenia (dd.mm.rrrr):  *            
Miejsce urodzenia - miejscowość:  *            
Miejsce urodzenia - województwo (obecnie):  *            

   Ewentualne uwagi, pytania: